TRIBUNALE DI LIVORNO 
Proc. Es. n. __________
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Verbale di visita dell’immobile pignorato
Il giorno _______________ alle ore ___________, il sottoscritto ___________, custode nell’esecuzione intestata, ha effettuato l’accesso presso l’immobile pignorato in Livorno (LI), Via ________________.
Hanno preso parte all’accesso i signori:
1)	_________________________ residente a _________________ via/piazza____________________
2)	_______________________ identificato da documento di identità n.________________________;
il/i quale/i, consapevole/i delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.) DICHIARA/NO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ di:  
-	negli ultimi 14 gg: 
o	non aver avuto un contatto stretto con paziente COVID;
o	non aver avuto un contatto stretto con una o più persone con febbre e/o sintomi respiratori (casa, ufficio, lavoro, ecc.);
o	non aver ricevuto disposizioni di isolamento fiduciario o di quarantena;
o	non essere rientrato in Italia da un paese extra UE, extra Schengen, Croazia, Grecia, Malta e Spagna, né aver avuto contatti stretti con persone che sono rientrate da un paese extra UE, extra Schengen, Croazia, Grecia Malta e Spagna. 
-	attualmente non presentare nessuno dei seguenti sintomi:
o	febbre e/o dolori muscolari diffusi;
o	sintomi delle alte e basse vie respiratorie: tosse, mal di gola, difficoltà respiratorie;
o	sintomi gastrointestinali (diarrea, nausea, ecc.);
o	disturbi della percezione di odori e gusti (anosmia, disgeusia). 
DICHIARA/NO altresì di attenersi alle indicazioni fornite dal custode giudiziario nel rispetto dei comportamenti da adottare per la prevenzione del rischio infettivo e di impegnarsi, in caso variassero nei giorni seguenti le condizioni di salute dichiarate, a darne tempestiva comunicazione al custode.
Gli intervenuti
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Alle ore _______, ricevuta la dichiarazione sulle condizioni di salute dei visitatori, e dopo aver indossato la mascherina protettiva, i calzari sopra le scarpe ed aver igienizzato le mani con apposito prodotto fornito dal custode, comincia la visita dell’immobile.
 Alle ore _____, completata la visita, i presenti lasciano l’immobile previa lettura, approvazione e sottoscrizione del presente verbale. 

il custode
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Gli intervenuti

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