Tribunale Ordinario di Livorno

Rendiconto dello stato patrimoniale dell’amministrato/tutelato

Rendiconto anno:

DATI AMMINISTRATO/TUTELATO	
COGNOME E NOME		
BILANCIO RELATIVO ALL’ANNO		
TUTELA/AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO N°		
DOMICILIATO PRESSO ABITAZIONE/STRUTTURA		

DATI TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO	
COGNOME E NOME		
EMAIL		
NUMERO DI TELEFONO		
	
PERIODO DAL ______ AL ______	€	
ENTRATE	
Residuo conto precedente	€	
Reddito titoli/altri investimenti	€	
Pensione	€	
Altre pensioni integrative	€	
Affitti immobile di proprietà	€	
Altri redditi/entrate	€	
Totale entrate	€	
USCITE	
Spese medicinali/visite mediche	€	
Spese per mantenimento (vitto e vestiario)	€	
Spese amministrazioni immobili	€	
Rette per mantenimento in istituti	€	
Pagamento rate mutuo	€	
Tasse varie (ICI, IMU ecc..)	€	
Assistenza personale (badante/accompagnatore)	€	
Piccole spese personali	€	
Varie (specificare)________________________________________________________	€	
Totale uscite	€	
PATRIMONIO A FINE DEL PERIODO _ _ / _ _ / _ _ _ _	
Totale entrate anno	€	
Totale Uscite anno	€	
Differenza (Attiva – Passiva)	€	
Investimenti	€	
RESIDUO ANNUALE € _____________ DEPOSITATO SU C/C BANCARIO/POSTALE/LIBRETTO DI RISPARMIO NUMERO _______________________________ PRESSO BANCA/POSTA __________________________ INTESTATO A ________________________________

RISPARMI INVESTITI PER € _________________ IN ___________________ PRESSO ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

BREVE RELAZIONE SULLE CONDIZIONI GENERALI DI SALUTE DEL BENEFICIARIO; FREQUENTAZIONE DI CENTRI, ASSOCIAZIONI, SCUOLE, CORSI, ATTIVITA’ PARTICOLARI SVOLTE NELL’INTERESSE DELLA PERSONA TUTELATA.

Si allegano i seguenti documenti:
1.	Documentazione attestante il pagamento delle rette della struttura ove è ricoverato il beneficiario e le spese più significative
2.	Copia dell’estratto conto dell’ultimo anno con tutti i movimenti

Gli altri documenti contabili giustificativi sono a disposizione del Giudice Tutelare per gli eventuali controlli.

DATA

______________________	AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO/TUTORE

______________________